Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи
26 ноября 2019
Приложение № 1 к решению заседания Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге
от 30.05.2019 №7
Размеры сумм, не подлежащих оплате (уменьшения оплаты) и размеры штрафов
Принятые обозначения:
1. ПНФ ТП ОМС – подушевой норматив финансирования, предусмотренный Территориальной программой ОМС за счет средств Территориального фонда ОМС, на дату оказания медицинской помощи;
2. РП - размер подушевого норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля, который в соответствии с п.149 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, вступающим в силу 28.05.2019, применяется в зависимости от условий оказания медицинской помощи:
1) при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях:
РП=РПА базовый - подушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, установленный Тарифным соглашением субъекта Российской Федерации (средний размер финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге, в расчете на одно застрахованное лицо) на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля;
2) при оказании скорой медицинской помощи вне медицинской организации:
РП=РПСМП базовый - подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации, установленный Тарифным соглашением субъекта Российской Федерации (средний размер финансового обеспечения скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге, в расчете на одно застрахованное лицо) на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля;
3) при оказании медицинской помощи в условиях стационара и в условиях дневного стационара:
РП=РПСТ - подушевой норматив финансирования, установленный в соответствии с территориальной программой на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля.
3. Размер тарифа - в целях применения санкций в виде размера неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи под размером тарифа на оплату медицинской помощи, действующим на дату оказания медицинской помощи, понимается:
3.1. При оказании медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара:
- стоимость законченного случая лечения (тарифы за анестезиологические, реанимационные пособия, и тарифы на отдельно оплачиваемые услуги дополнительно не применяются);
- суммарная стоимость законченного случая лечения по основному тарифу и тарифам на реанимационные, анестезиологические пособия и отдельно оплачиваемые медицинские услуги, оказанные в рамках случая госпитализации, которые применяются дополнительно, в соответствии с клинико-статистическими группами.
3.2. При оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара - сумма, соответствующая размеру тарифа за законченный случай лечения, за врачебное посещение, за лабораторные и диагностические исследования, за обращение по поводу заболевания (законченный случай лечения).
3.3. При оказании скорой медицинской помощи вне медицинской организации:
- сумма, соответствующая размеру тарифа за вызов скорой медицинской помощи при предъявлении к оплате счетов по подушевым нормативам финансирования, а также за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, которым полис обязательного медицинского страхования выдан за пределами Санкт-Петербурга;
- сумма, соответствующая размеру тарифа с кодом «СМП Системный тромболизис на догоспитальном этапе» при предъявлении к оплате счетов по указанному тарифу.
3.4. При оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях, финансовое обеспечение которой осуществляется по подушевым нормативам на прикрепившихся лиц, - сумма, соответствующая размеру тарифа за единицу объема медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц (Приложение № 12-у к ГТС на 2019 год).
№ |
Основания для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) |
Применяется согласно актам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, датированным: |
|||
---|---|---|---|---|---|
по 27.05.2019 включительно |
начиная с 28.05.2019 |
||||
Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи |
Размер штрафа |
Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи |
Размер штрафа |
||
|
Раздел 1. Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц |
|
|
||
1.1. |
Нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в медицинской организации, в том числе: |
|
|
||
1.1.1. |
на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования; |
– |
30 % размера ПНФ ТП ОМС |
– |
30 % РП
|
1.1.2. |
на выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации; |
– |
30 % размера ПНФ ТП ОМС |
– |
30 % РП |
1.1.3. |
нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, времени доезда бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме. |
– |
30 % размера ПНФ ТП ОМС |
– |
30 % РП |
1.2. |
Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, в том числе: |
|
|
||
1.2.1. |
не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания; |
– |
100 % размера ПНФ ТП ОМС |
– |
100 % РП |
1.2.2. |
повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания; |
– |
300 % размера ПНФ ТП ОМС |
– |
300 % РП |
1.3. |
Необоснованный отказ застрахованным лицам в бесплатном оказании медицинской помощи при наступлении страхового случая за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, в том числе: |
|
|
||
1.3.1. |
не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания; |
– |
100 % размера ПНФ ТП ОМС |
– |
100 % РП |
1.3.2. |
повлекший за собой причинение вреда здоровью, в том числе приведший к инвалидизации, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке). |
– |
300 % размера ПНФ ТП ОМС |
– |
300 % РП |
1.4. |
Взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования.
|
100 % размера тарифа |
100 % размера ПНФ ТП ОМС |
100 % размера тарифа |
100 % РП |
1.5. |
Приобретение пациентом или лицом, действовавшим в интересах пациента, лекарственных препаратов и/или медицинских изделий в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в "Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств", согласованного и утвержденного в установленном порядке; на основании стандартов медицинской помощи и (или) клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи. |
50 % размера тарифа |
50 % размера ПНФ ТП ОМС |
50 % размера тарифа |
50 % РП |
|
Раздел 2. Отсутствие информированности застрахованного населения |
|
|
||
2.1. |
Отсутствие официального сайта медицинской организации в сети Интернет. |
– |
100 % размера ПНФ ТП ОМС |
– |
100 % РП |
2.2. |
Отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети Интернет следующей информации: |
|
|
||
2.2.1. |
о режиме работы медицинской организации; |
– |
50 % размера ПНФ ТП ОМС |
– |
30 % РП |
2.2.2. |
об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи; |
– |
50 % размера ПНФ ТП ОМС |
– |
30 % РП |
2.2.3. |
о видах оказываемой медицинской помощи; |
– |
50 % размера ПНФ ТП ОМС |
– |
30 % РП |
2.2.4. |
о показателях доступности и качества медицинской помощи; |
– |
50 % размера ПНФ ТП ОМС |
– |
30 % РП |
2.2.5. |
о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно; |
– |
50 % размера ПНФ ТП ОМС |
– |
30 % РП |
2.2.6. |
о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен. |
– |
50 % размера ПНФ ТП ОМС |
– |
30 % РП |
2.3. |
Отсутствие информационных стендов в медицинских организациях. |
– |
100 % размера ПНФ ТП ОМС |
– |
100 % РП |
2.4. |
Отсутствие на информационных стендах в медицинских организациях следующей информации: |
|
|
||
2.4.1. |
о режиме работы медицинской организации; |
– |
50 % размера ПНФ ТП ОМС |
– |
30 % РП |
2.4.2. |
об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи; |
– |
50 % размера ПНФ ТП ОМС |
– |
30 % РП |
2.4.3. |
о видах оказываемой медицинской помощи в данной медицинской организации; |
– |
50 % размера ПНФ ТП ОМС |
– |
30 % РП |
2.4.4. |
о показателях доступности и качества медицинской помощи; |
– |
50 % размера ПНФ ТП ОМС |
– |
30 % РП |
2.4.5. |
о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно; |
– |
50% размера ПНФ ТП ОМС |
– |
30 % РП |
2.4.6. |
о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен. |
– |
50 % размера ПНФ ТП ОМС |
– |
30 % РП |
|
Раздел 3. Дефекты медицинской помощи / нарушения при оказании медицинской помощи |
|
|
||
3.1. |
Доказанные в установленном порядке случаи нарушения врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации (устанавливаются по обращениям застрахованных лиц). |
10% размера тарифа |
100 % размера ПНФ ТП ОМС |
10% размера тарифа |
100 % РП |
3.2. |
Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи:
|
|
|
||
3.2.1. |
не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица; |
10% размера тарифа |
– |
10% размера тарифа |
– |
3.2.2. |
приведших к удлинению сроков лечения сверх установленных (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) отсутствия письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях); |
30 % размера тарифа |
– |
30 % размера тарифа |
– |
3.2.3. |
приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке); (см. Примечание 1) |
40 % размера тарифа
|
– |
40 % размера тарифа
|
– |
3.2.4. |
приведших к инвалидизации (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке); |
90 % размера тарифа |
100% размера ПНФ ТП ОМС |
90 % размера тарифа |
100% РП |
3.2.5. |
приведших к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке). |
100 % размера тарифа |
300% размера ПНФ ТП ОМС |
100 % размера тарифа |
300% РП |
3.3. |
Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи мероприятий: |
|
|
||
3.3.1. |
Исключен - приказ ФОМС от 29.12.2015 № 277 |
|
|
|
|
№ |
Основания для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) |
Применяется согласно актам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, датированным: |
|||
---|---|---|---|---|---|
по 27.05.2019 включительно |
начиная с 28.05.2019 |
||||
Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи |
Размер штрафа |
Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи |
Размер штрафа |
||
3.3.2. |
приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке). (см. Примечание 1) |
40% размера тарифа
|
– |
– |
– |
3.4. |
Преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения). |
50 % размера тарифа |
– |
50 % размера тарифа |
– |
3.5. |
Нарушения при оказании медицинской помощи (в частности, дефекты лечения, преждевременная выписка), вследствие которых, при отсутствии положительной динамики в состоянии здоровья, потребовалось повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 15 дней со дня завершения амбулаторного лечения; повторная госпитализация в течение 30 дней со дня завершения лечения в стационаре; повторный вызов скорой медицинской помощи в течение 24 часов от момента предшествующего вызова. |
50 % размера тарифа |
– |
30 % размера тарифа |
– |
3.6. |
Нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица. |
80% размера тарифа |
100 % размера ПНФ ТП ОМС |
80% размера тарифа |
100 % РП |
3.7. |
Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара. |
70 % размера тарифа |
30% размера ПНФ ТП ОМС |
70 % размера тарифа |
30% РП |
3.8. |
Госпитализация застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации по неотложным показаниям. |
60 % размера тарифа
|
– |
60 % размера тарифа
|
– |
3.9. |
Утратил силу - приказ ФОМС от 21.07.2015 № 130 |
|
|
|
|
3.10. |
Повторное посещение врача одной и той же специальности в один день при оказании амбулаторной медицинской помощи, за исключением повторного посещения для определения показаний к госпитализации, операции, консультациям в других медицинских организациях. |
100% размера тарифа |
– |
30% размера тарифа |
– |
3.11. |
Утратил силу - приказ ФОМС от 22.02.2017 № 45 |
|
|
|
|
3.12. |
Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств – синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения. |
30% размера тарифа
|
– |
90% размера тарифа
|
100% РП |
3.13. |
Невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством. |
30% размера тарифа |
30% размера ПНФ ТП ОМС |
– |
– |
3.14. |
Наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2-3 категории вследствие дефектов при оказании медицинской помощи, установленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи. |
90% размера тарифа |
100% размера ПНФ ТП ОМС |
– |
– |
|
Раздел 4. Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации |
|
|
||
4.1. |
Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин. |
100 % размера тарифа |
– |
100 % размера тарифа |
100% РП |
№ |
Основания для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) |
Применяется согласно актам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, датированным: |
|||
---|---|---|---|---|---|
по 27.05.2019 включительно |
начиная с 28.05.2019 |
||||
Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи |
Размер штрафа |
Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи |
Размер штрафа |
||
4.2. |
Отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи. |
10 % размера тарифа |
– |
10 % размера тарифа |
– |
4.3. |
Отсутствие в первичной документации: информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях. |
10 % размера тарифа |
– |
10 % размера тарифа |
– |
4.4. |
Наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, «вклейки», полное переоформление истории болезни с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания). (см. Примечание 2) |
90% размера тарифа
|
– |
50% размера тарифа
|
– |
4.5. |
Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.). |
100 % размера тарифа |
– |
100 % размера тарифа |
– |
4.6. |
Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов. |
100% размера тарифа
|
100% размера ПНФ ТП ОМС
|
– |
– |
4.6.1. |
Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы |
О применении смотри в Примечании 3 |
См. Примечание 4 |
30% РП
|
№ |
Основания для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) |
Применяется согласно актам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, датированным: |
|||
---|---|---|---|---|---|
по 27.05.2019 включительно |
начиная с 28.05.2019 |
||||
Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи |
Размер штрафа |
Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи |
Размер штрафа |
||
4.6.2. |
Включение в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту. |
О применении смотри в Примечании 5 |
100 % размера тарифа |
100% размера РП
|
|
|
Раздел 5. Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов |
|
|
||
5.1. |
Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе: |
|
|
||
5.1.1. |
наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета; |
100 % размера тарифа |
– |
100 % размера тарифа |
– |
5.1.2. |
сумма счета не соответствует итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру счетов; |
100 % размера тарифа |
– |
100 % размера тарифа |
– |
5.1.3. |
наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению; (см. Примечание 6) |
100 % размера тарифа |
– |
100 % размера тарифа |
– |
5.1.4. |
некорректное заполнение полей реестра счетов; (см. Примечание 7) |
100 % размера тарифа |
– |
100 % размера тарифа |
– |
5.1.5. |
заявленная сумма по позиции реестра счетов не корректна (содержит арифметическую ошибку); |
100 % размера тарифа |
– |
100 % размера тарифа |
– |
5.1.6. |
дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты. |
100 % размера тарифа |
– |
100 % размера тарифа |
– |
5.2. |
Нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации: |
|
|
||
5.2.1. |
включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному другой страховой медицинской организацией; |
100 % размера тарифа |
– |
100 % размера тарифа |
– |
5.2.2. |
введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса ОМС, адресе и т.д.); |
100 % размера тарифа |
– |
100 % размера тарифа |
– |
№ |
Основания для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) |
Применяется согласно актам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, датированным: |
|||
---|---|---|---|---|---|
по 27.05.2019 включительно |
начиная с 28.05.2019 |
||||
Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи |
Размер штрафа |
Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи |
Размер штрафа |
||
5.2.3. |
включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившего полис ОМС на территории другого субъекта РФ; |
100 % размера тарифа |
– |
100 % размера тарифа |
– |
5.2.4. |
наличие в реестре счета неактуальных данных о застрахованных лицах; |
100 % размера тарифа |
– |
100 % размера тарифа |
– |
5.2.5. |
включение в реестры счетов случаев оказания медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не подлежащим страхованию по ОМС на территории РФ. |
100 % размера тарифа |
– |
100 % размера тарифа |
– |
5.3. |
Нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС: |
|
|
||
5.3.1. |
Включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в Территориальную программу ОМС; |
100 % размера тарифа |
– |
100 % размера тарифа |
– |
5.3.2. |
Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы; |
100 % размера тарифа |
– |
100 % размера тарифа |
– |
5.3.3. |
Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования). |
100 % размера тарифа |
– |
100 % размера тарифа |
– |
5.4. |
Нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь: |
|
|
||
5.4.1. |
Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении; |
100 % размера тарифа |
– |
100 % размера тарифа |
– |
5.4.2. |
Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении. |
100 % размера тарифа
|
– |
100 % размера тарифа
|
– |
5.5. |
Нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности: |
|
|
№ |
Основания для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) |
Применяется согласно актам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, датированным: |
|||
---|---|---|---|---|---|
по 27.05.2019 включительно |
начиная с 28.05.2019 |
||||
Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи |
Размер штрафа |
Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи |
Размер штрафа |
||
5.5.1. |
Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации; |
100 % размера тарифа |
– |
100 % размера тарифа |
– |
5.5.2. |
Предоставление реестров счетов в случае прекращения в установленном порядке действия лицензии медицинской организации; |
100 % размера тарифа |
– |
100 % размера тарифа |
– |
5.5.3. |
Предоставление на оплату реестров счетов в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи: данные лицензии не соответствуют фактическим адресам осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности и др. (по факту выявления, а также на основании информации лицензирующих органов). |
100 % размера тарифа |
– |
100 % размера тарифа |
– |
5.6. |
Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи. |
100 % размера тарифа |
– |
100 % размера тарифа |
– |
5.7. |
Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи: |
|
|
||
5.7.1. |
Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее); |
100 % размера тарифа |
– |
100 % размера тарифа |
– |
5.7.2. |
Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре; |
100 % размера тарифа |
– |
100 % размера тарифа |
– |
5.7.3. |
Стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией; |
100 % размера тарифа |
– |
100 % размера тарифа |
– |
5.7.4. |
Стоимость услуги включена в норматив финансового обеспечения оплаты амбулаторной медицинской помощи на прикрепленное население, застрахованных в системе ОМС. |
100 % размера тарифа |
– |
100 % размера тарифа |
– |
№ |
Основания для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) |
Применяется согласно актам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, датированным: |
|||
---|---|---|---|---|---|
по 27.05.2019 включительно |
начиная с 28.05.2019 |
||||
Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи |
Размер штрафа |
Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи |
Размер штрафа |
||
5.7.5. |
Включение в реестр счетов медицинской помощи: – амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях в рамках стандартов медицинской помощи); – пациенто-дней пребывания застрахованного лица в дневном стационаре в период пребывания пациента в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях). |
100 % размера тарифа |
– |
100 % размера тарифа |
– |
5.7.6. |
Включение в реестр счетов нескольких случаев оказания стационарной медицинской помощи застрахованному лицу в один период оплаты с пересечением или совпадением сроков лечения. |
100 % размера тарифа |
– |
100 % размера тарифа |
– |
Примечания
1. Санкции по п.п. 3.2.3 и 3.3.2 применяются при ухудшении состояния, возникновении нового заболевания у застрахованного лица.
2. Санкции по п. 4.4 применяются при наличии фактов, подтверждающих искажение сведений, представленных в медицинской документации.
3. По актам контроля, датированным по 27.05.2019 включительно, т.е. до определения Правилами обязательного медицинского страхования, размера санкций по основанию 4.6.1 при установлении по результатам медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи нарушений, соответствующих данному основанию, размер неоплаты определяется как сумма, на которую тариф, предъявленный к оплате, превышает тариф, который следует предъявить к оплате по результатам экспертизы.
4. В соответствии с п.148 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, вступающим в силу 28.05.2019, в случаях, когда по результатам медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи устанавливается некорректное применение тарифа, требующего его замены (пункт 4.6.1 Перечня оснований), страховая медицинская организация осуществляет оплату медицинской помощи с учетом разницы тарифа, предъявленного к оплате, и тарифа, который следует применить.
5. По актам контроля, датированным по 27.05.2019 включительно, т.е. до определения Правилами обязательного медицинского страхования, размера санкций по основанию 4.6.2 при установлении по результатам медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи нарушений, соответствующих данному основанию, применяются санкции, установленные Правилами обязательного медицинского страхования для основания 4.6.
6. Санкции по п. 5.1.3 применяются, в том числе, при наличии незаполненных полей электронного реестра, обязательных к заполнению, содержащих сведения об оказанной застрахованным лицам медицинской помощи, состав которых предусмотрен Приложением Д к приказу ФОМС от 07.04.2011 №79 «Об утверждении общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования».
7. Санкции по п. 5.1.4 применяются, в том числе, при некорректном заполнении полей электронного реестра, содержащих сведения об оказанной застрахованным лицам медицинской помощи, состав которых предусмотрен Приложением Д к приказу ФОМС от 07.04.2011 №79 «Об утверждении общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования».
Приложение № 1 к решению заседания Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге
от 30.05.2019 №7
Размеры сумм, не подлежащих оплате (уменьшения оплаты) и размеры штрафов
Принятые обозначения:
1. ПНФ ТП ОМС – подушевой норматив финансирования, предусмотренный Территориальной программой ОМС за счет средств Территориального фонда ОМС, на дату оказания медицинской помощи;
2. РП - размер подушевого норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля, который в соответствии с п.149 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, вступающим в силу 28.05.2019, применяется в зависимости от условий оказания медицинской помощи:
1) при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях:
РП=РПА базовый - подушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, установленный Тарифным соглашением субъекта Российской Федерации (средний размер финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге, в расчете на одно застрахованное лицо) на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля;
2) при оказании скорой медицинской помощи вне медицинской организации:
РП=РПСМП базовый - подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации, установленный Тарифным соглашением субъекта Российской Федерации (средний размер финансового обеспечения скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге, в расчете на одно застрахованное лицо) на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля;
3) при оказании медицинской помощи в условиях стационара и в условиях дневного стационара:
РП=РПСТ - подушевой норматив финансирования, установленный в соответствии с территориальной программой на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля.
3. Размер тарифа - в целях применения санкций в виде размера неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи под размером тарифа на оплату медицинской помощи, действующим на дату оказания медицинской помощи, понимается:
3.1. При оказании медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара:
- стоимость законченного случая лечения (тарифы за анестезиологические, реанимационные пособия, и тарифы на отдельно оплачиваемые услуги дополнительно не применяются);
- суммарная стоимость законченного случая лечения по основному тарифу и тарифам на реанимационные, анестезиологические пособия и отдельно оплачиваемые медицинские услуги, оказанные в рамках случая госпитализации, которые применяются дополнительно, в соответствии с клинико-статистическими группами.
3.2. При оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара - сумма, соответствующая размеру тарифа за законченный случай лечения, за врачебное посещение, за лабораторные и диагностические исследования, за обращение по поводу заболевания (законченный случай лечения).
3.3. При оказании скорой медицинской помощи вне медицинской организации:
- сумма, соответствующая размеру тарифа за вызов скорой медицинской помощи при предъявлении к оплате счетов по подушевым нормативам финансирования, а также за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, которым полис обязательного медицинского страхования выдан за пределами Санкт-Петербурга;
- сумма, соответствующая размеру тарифа с кодом «СМП Системный тромболизис на догоспитальном этапе» при предъявлении к оплате счетов по указанному тарифу.
3.4. При оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях, финансовое обеспечение которой осуществляется по подушевым нормативам на прикрепившихся лиц, - сумма, соответствующая размеру тарифа за единицу объема медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц (Приложение № 12-у к ГТС на 2019 год).
№ |
Основания для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) |
Применяется согласно актам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, датированным: |
|||
---|---|---|---|---|---|
по 27.05.2019 включительно |
начиная с 28.05.2019 |
||||
Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи |
Размер штрафа |
Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи |
Размер штрафа |
||
|
Раздел 1. Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц |
|
|
||
1.1. |
Нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в медицинской организации, в том числе: |
|
|
||
1.1.1. |
на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования; |
– |
30 % размера ПНФ ТП ОМС |
– |
30 % РП
|
1.1.2. |
на выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации; |
– |
30 % размера ПНФ ТП ОМС |
– |
30 % РП |
1.1.3. |
нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, времени доезда бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме. |
– |
30 % размера ПНФ ТП ОМС |
– |
30 % РП |
1.2. |
Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, в том числе: |
|
|
||
1.2.1. |
не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания; |
– |
100 % размера ПНФ ТП ОМС |
– |
100 % РП |
1.2.2. |
повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания; |
– |
300 % размера ПНФ ТП ОМС |
– |
300 % РП |
1.3. |
Необоснованный отказ застрахованным лицам в бесплатном оказании медицинской помощи при наступлении страхового случая за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, в том числе: |
|
|
||
1.3.1. |
не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания; |
– |
100 % размера ПНФ ТП ОМС |
– |
100 % РП |
1.3.2. |
повлекший за собой причинение вреда здоровью, в том числе приведший к инвалидизации, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке). |
– |
300 % размера ПНФ ТП ОМС |
– |
300 % РП |
1.4. |
Взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования.
|
100 % размера тарифа |
100 % размера ПНФ ТП ОМС |
100 % размера тарифа |
100 % РП |
1.5. |
Приобретение пациентом или лицом, действовавшим в интересах пациента, лекарственных препаратов и/или медицинских изделий в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в "Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств", согласованного и утвержденного в установленном порядке; на основании стандартов медицинской помощи и (или) клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи. |
50 % размера тарифа |
50 % размера ПНФ ТП ОМС |
50 % размера тарифа |
50 % РП |
|
Раздел 2. Отсутствие информированности застрахованного населения |
|
|
||
2.1. |
Отсутствие официального сайта медицинской организации в сети Интернет. |
– |
100 % размера ПНФ ТП ОМС |
– |
100 % РП |
2.2. |
Отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети Интернет следующей информации: |
|
|
||
2.2.1. |
о режиме работы медицинской организации; |
– |
50 % размера ПНФ ТП ОМС |
– |
30 % РП |
2.2.2. |
об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи; |
– |
50 % размера ПНФ ТП ОМС |
– |
30 % РП |
2.2.3. |
о видах оказываемой медицинской помощи; |
– |
50 % размера ПНФ ТП ОМС |
– |
30 % РП |
2.2.4. |
о показателях доступности и качества медицинской помощи; |
– |
50 % размера ПНФ ТП ОМС |
– |
30 % РП |
2.2.5. |
о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно; |
– |
50 % размера ПНФ ТП ОМС |
– |
30 % РП |
2.2.6. |
о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен. |
– |
50 % размера ПНФ ТП ОМС |
– |
30 % РП |
2.3. |
Отсутствие информационных стендов в медицинских организациях. |
– |
100 % размера ПНФ ТП ОМС |
– |
100 % РП |
2.4. |
Отсутствие на информационных стендах в медицинских организациях следующей информации: |
|
|
||
2.4.1. |
о режиме работы медицинской организации; |
– |
50 % размера ПНФ ТП ОМС |
– |
30 % РП |
2.4.2. |
об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи; |
– |
50 % размера ПНФ ТП ОМС |
– |
30 % РП |
2.4.3. |
о видах оказываемой медицинской помощи в данной медицинской организации; |
– |
50 % размера ПНФ ТП ОМС |
– |
30 % РП |
2.4.4. |
о показателях доступности и качества медицинской помощи; |
– |
50 % размера ПНФ ТП ОМС |
– |
30 % РП |
2.4.5. |
о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно; |
– |
50% размера ПНФ ТП ОМС |
– |
30 % РП |
2.4.6. |
о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен. |
– |
50 % размера ПНФ ТП ОМС |
– |
30 % РП |
|
Раздел 3. Дефекты медицинской помощи / нарушения при оказании медицинской помощи |
|
|
||
3.1. |
Доказанные в установленном порядке случаи нарушения врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации (устанавливаются по обращениям застрахованных лиц). |
10% размера тарифа |
100 % размера ПНФ ТП ОМС |
10% размера тарифа |
100 % РП |
3.2. |
Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи:
|
|
|
||
3.2.1. |
не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица; |
10% размера тарифа |
– |
10% размера тарифа |
– |
3.2.2. |
приведших к удлинению сроков лечения сверх установленных (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) отсутствия письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях); |
30 % размера тарифа |
– |
30 % размера тарифа |
– |
3.2.3. |
приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке); (см. Примечание 1) |
40 % размера тарифа
|
– |
40 % размера тарифа
|
– |
3.2.4. |
приведших к инвалидизации (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке); |
90 % размера тарифа |
100% размера ПНФ ТП ОМС |
90 % размера тарифа |
100% РП |
3.2.5. |
приведших к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке). |
100 % размера тарифа |
300% размера ПНФ ТП ОМС |
100 % размера тарифа |
300% РП |
3.3. |
Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи мероприятий: |
|
|
||
3.3.1. |
Исключен - приказ ФОМС от 29.12.2015 № 277 |
|
|
|
|
№ |
Основания для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) |
Применяется согласно актам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, датированным: |
|||
---|---|---|---|---|---|
по 27.05.2019 включительно |
начиная с 28.05.2019 |
||||
Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи |
Размер штрафа |
Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи |
Размер штрафа |
||
3.3.2. |
приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке). (см. Примечание 1) |
40% размера тарифа
|
– |
– |
– |
3.4. |
Преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения). |
50 % размера тарифа |
– |
50 % размера тарифа |
– |
3.5. |
Нарушения при оказании медицинской помощи (в частности, дефекты лечения, преждевременная выписка), вследствие которых, при отсутствии положительной динамики в состоянии здоровья, потребовалось повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 15 дней со дня завершения амбулаторного лечения; повторная госпитализация в течение 30 дней со дня завершения лечения в стационаре; повторный вызов скорой медицинской помощи в течение 24 часов от момента предшествующего вызова. |
50 % размера тарифа |
– |
30 % размера тарифа |
– |
3.6. |
Нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица. |
80% размера тарифа |
100 % размера ПНФ ТП ОМС |
80% размера тарифа |
100 % РП |
3.7. |
Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара. |
70 % размера тарифа |
30% размера ПНФ ТП ОМС |
70 % размера тарифа |
30% РП |
3.8. |
Госпитализация застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации по неотложным показаниям. |
60 % размера тарифа
|
– |
60 % размера тарифа
|
– |
3.9. |
Утратил силу - приказ ФОМС от 21.07.2015 № 130 |
|
|
|
|
3.10. |
Повторное посещение врача одной и той же специальности в один день при оказании амбулаторной медицинской помощи, за исключением повторного посещения для определения показаний к госпитализации, операции, консультациям в других медицинских организациях. |
100% размера тарифа |
– |
30% размера тарифа |
– |
3.11. |
Утратил силу - приказ ФОМС от 22.02.2017 № 45 |
|
|
|
|
3.12. |
Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств – синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения. |
30% размера тарифа
|
– |
90% размера тарифа
|
100% РП |
3.13. |
Невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством. |
30% размера тарифа |
30% размера ПНФ ТП ОМС |
– |
– |
3.14. |
Наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2-3 категории вследствие дефектов при оказании медицинской помощи, установленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи. |
90% размера тарифа |
100% размера ПНФ ТП ОМС |
– |
– |
|
Раздел 4. Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации |
|
|
||
4.1. |
Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин. |
100 % размера тарифа |
– |
100 % размера тарифа |
100% РП |
№ |
Основания для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) |
Применяется согласно актам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, датированным: |
|||
---|---|---|---|---|---|
по 27.05.2019 включительно |
начиная с 28.05.2019 |
||||
Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи |
Размер штрафа |
Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи |
Размер штрафа |
||
4.2. |
Отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи. |
10 % размера тарифа |
– |
10 % размера тарифа |
– |
4.3. |
Отсутствие в первичной документации: информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях. |
10 % размера тарифа |
– |
10 % размера тарифа |
– |
4.4. |
Наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, «вклейки», полное переоформление истории болезни с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания). (см. Примечание 2) |
90% размера тарифа
|
– |
50% размера тарифа
|
– |
4.5. |
Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.). |
100 % размера тарифа |
– |
100 % размера тарифа |
– |
4.6. |
Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов. |
100% размера тарифа
|
100% размера ПНФ ТП ОМС
|
– |
– |
4.6.1. |
Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы |
О применении смотри в Примечании 3 |
См. Примечание 4 |
30% РП
|
№ |
Основания для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) |
Применяется согласно актам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, датированным: |
|||
---|---|---|---|---|---|
по 27.05.2019 включительно |
начиная с 28.05.2019 |
||||
Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи |
Размер штрафа |
Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи |
Размер штрафа |
||
4.6.2. |
Включение в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту. |
О применении смотри в Примечании 5 |
100 % размера тарифа |
100% размера РП
|
|
|
Раздел 5. Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов |
|
|
||
5.1. |
Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе: |
|
|
||
5.1.1. |
наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета; |
100 % размера тарифа |
– |
100 % размера тарифа |
– |
5.1.2. |
сумма счета не соответствует итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру счетов; |
100 % размера тарифа |
– |
100 % размера тарифа |
– |
5.1.3. |
наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению; (см. Примечание 6) |
100 % размера тарифа |
– |
100 % размера тарифа |
– |
5.1.4. |
некорректное заполнение полей реестра счетов; (см. Примечание 7) |
100 % размера тарифа |
– |
100 % размера тарифа |
– |
5.1.5. |
заявленная сумма по позиции реестра счетов не корректна (содержит арифметическую ошибку); |
100 % размера тарифа |
– |
100 % размера тарифа |
– |
5.1.6. |
дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты. |
100 % размера тарифа |
– |
100 % размера тарифа |
– |
5.2. |
Нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации: |
|
|
||
5.2.1. |
включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному другой страховой медицинской организацией; |
100 % размера тарифа |
– |
100 % размера тарифа |
– |
5.2.2. |
введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса ОМС, адресе и т.д.); |
100 % размера тарифа |
– |
100 % размера тарифа |
– |
№ |
Основания для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) |
Применяется согласно актам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, датированным: |
|||
---|---|---|---|---|---|
по 27.05.2019 включительно |
начиная с 28.05.2019 |
||||
Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи |
Размер штрафа |
Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи |
Размер штрафа |
||
5.2.3. |
включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившего полис ОМС на территории другого субъекта РФ; |
100 % размера тарифа |
– |
100 % размера тарифа |
– |
5.2.4. |
наличие в реестре счета неактуальных данных о застрахованных лицах; |
100 % размера тарифа |
– |
100 % размера тарифа |
– |
5.2.5. |
включение в реестры счетов случаев оказания медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не подлежащим страхованию по ОМС на территории РФ. |
100 % размера тарифа |
– |
100 % размера тарифа |
– |
5.3. |
Нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС: |
|
|
||
5.3.1. |
Включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в Территориальную программу ОМС; |
100 % размера тарифа |
– |
100 % размера тарифа |
– |
5.3.2. |
Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы; |
100 % размера тарифа |
– |
100 % размера тарифа |
– |
5.3.3. |
Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования). |
100 % размера тарифа |
– |
100 % размера тарифа |
– |
5.4. |
Нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь: |
|
|
||
5.4.1. |
Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении; |
100 % размера тарифа |
– |
100 % размера тарифа |
– |
5.4.2. |
Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении. |
100 % размера тарифа
|
– |
100 % размера тарифа
|
– |
5.5. |
Нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности: |
|
|
№ |
Основания для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) |
Применяется согласно актам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, датированным: |
|||
---|---|---|---|---|---|
по 27.05.2019 включительно |
начиная с 28.05.2019 |
||||
Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи |
Размер штрафа |
Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи |
Размер штрафа |
||
5.5.1. |
Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации; |
100 % размера тарифа |
– |
100 % размера тарифа |
– |
5.5.2. |
Предоставление реестров счетов в случае прекращения в установленном порядке действия лицензии медицинской организации; |
100 % размера тарифа |
– |
100 % размера тарифа |
– |
5.5.3. |
Предоставление на оплату реестров счетов в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи: данные лицензии не соответствуют фактическим адресам осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности и др. (по факту выявления, а также на основании информации лицензирующих органов). |
100 % размера тарифа |
– |
100 % размера тарифа |
– |
5.6. |
Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи. |
100 % размера тарифа |
– |
100 % размера тарифа |
– |
5.7. |
Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи: |
|
|
||
5.7.1. |
Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее); |
100 % размера тарифа |
– |
100 % размера тарифа |
– |
5.7.2. |
Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре; |
100 % размера тарифа |
– |
100 % размера тарифа |
– |
5.7.3. |
Стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией; |
100 % размера тарифа |
– |
100 % размера тарифа |
– |
5.7.4. |
Стоимость услуги включена в норматив финансового обеспечения оплаты амбулаторной медицинской помощи на прикрепленное население, застрахованных в системе ОМС. |
100 % размера тарифа |
– |
100 % размера тарифа |
– |
№ |
Основания для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) |
Применяется согласно актам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, датированным: |
|||
---|---|---|---|---|---|
по 27.05.2019 включительно |
начиная с 28.05.2019 |
||||
Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи |
Размер штрафа |
Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи |
Размер штрафа |
||
5.7.5. |
Включение в реестр счетов медицинской помощи: – амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях в рамках стандартов медицинской помощи); – пациенто-дней пребывания застрахованного лица в дневном стационаре в период пребывания пациента в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях). |
100 % размера тарифа |
– |
100 % размера тарифа |
– |
5.7.6. |
Включение в реестр счетов нескольких случаев оказания стационарной медицинской помощи застрахованному лицу в один период оплаты с пересечением или совпадением сроков лечения. |
100 % размера тарифа |
– |
100 % размера тарифа |
– |
Примечания
1. Санкции по п.п. 3.2.3 и 3.3.2 применяются при ухудшении состояния, возникновении нового заболевания у застрахованного лица.
2. Санкции по п. 4.4 применяются при наличии фактов, подтверждающих искажение сведений, представленных в медицинской документации.
3. По актам контроля, датированным по 27.05.2019 включительно, т.е. до определения Правилами обязательного медицинского страхования, размера санкций по основанию 4.6.1 при установлении по результатам медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи нарушений, соответствующих данному основанию, размер неоплаты определяется как сумма, на которую тариф, предъявленный к оплате, превышает тариф, который следует предъявить к оплате по результатам экспертизы.
4. В соответствии с п.148 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, вступающим в силу 28.05.2019, в случаях, когда по результатам медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи устанавливается некорректное применение тарифа, требующего его замены (пункт 4.6.1 Перечня оснований), страховая медицинская организация осуществляет оплату медицинской помощи с учетом разницы тарифа, предъявленного к оплате, и тарифа, который следует применить.
5. По актам контроля, датированным по 27.05.2019 включительно, т.е. до определения Правилами обязательного медицинского страхования, размера санкций по основанию 4.6.2 при установлении по результатам медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи нарушений, соответствующих данному основанию, применяются санкции, установленные Правилами обязательного медицинского страхования для основания 4.6.
6. Санкции по п. 5.1.3 применяются, в том числе, при наличии незаполненных полей электронного реестра, обязательных к заполнению, содержащих сведения об оказанной застрахованным лицам медицинской помощи, состав которых предусмотрен Приложением Д к приказу ФОМС от 07.04.2011 №79 «Об утверждении общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования».
7. Санкции по п. 5.1.4 применяются, в том числе, при некорректном заполнении полей электронного реестра, содержащих сведения об оказанной застрахованным лицам медицинской помощи, состав которых предусмотрен Приложением Д к приказу ФОМС от 07.04.2011 №79 «Об утверждении общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования».