СПб ГБУЗ "Николаевская больница"

Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Николаевская больница"

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи

26 ноября 2019

Приложение № 1 к решению заседания Комиссии по разработке территориальной программы обязательного  медицинского страхования в Санкт-Петербурге

от 30.05.2019 №7

 

Размеры сумм, не подлежащих оплате (уменьшения оплаты) и размеры штрафов

Принятые обозначения:

 

1. ПНФ ТП ОМС – подушевой норматив финансирования, предусмотренный Территориальной программой ОМС за счет средств Территориального фонда ОМС, на дату оказания медицинской помощи;

2. РП - размер подушевого норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля, который в соответствии с п.149 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, вступающим в силу 28.05.2019, применяется в зависимости от условий оказания медицинской помощи:

1) при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях:

РП=РПА базовый - подушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, установленный Тарифным соглашением субъекта Российской Федерации (средний размер финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге, в расчете на одно застрахованное лицо) на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля;

2) при оказании скорой медицинской помощи вне медицинской организации:

РП=РПСМП базовый - подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации, установленный Тарифным соглашением субъекта Российской Федерации (средний размер финансового обеспечения скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге, в расчете на одно застрахованное лицо) на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля;

3) при оказании медицинской помощи в условиях стационара и в условиях дневного стационара:

РП=РПСТ - подушевой норматив финансирования, установленный в соответствии с территориальной программой на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля.

3. Размер тарифа -  в целях применения санкций в виде размера неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи под размером тарифа на оплату медицинской помощи, действующим  на дату оказания медицинской помощи, понимается:

3.1. При оказании медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара:

- стоимость законченного случая лечения (тарифы за анестезиологические, реанимационные пособия, и тарифы на отдельно оплачиваемые услуги дополнительно не применяются);

- суммарная стоимость законченного случая лечения по основному тарифу и тарифам на реанимационные, анестезиологические пособия и отдельно оплачиваемые медицинские услуги, оказанные в рамках случая госпитализации, которые применяются дополнительно, в соответствии с клинико-статистическими группами.

3.2. При оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара - сумма, соответствующая размеру тарифа за законченный случай лечения, за врачебное посещение, за лабораторные и диагностические исследования, за обращение по поводу заболевания (законченный случай лечения).

3.3. При оказании скорой медицинской помощи вне медицинской организации:

- сумма, соответствующая размеру тарифа за вызов скорой медицинской помощи при предъявлении к оплате счетов по подушевым нормативам финансирования, а также за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, которым полис обязательного медицинского страхования выдан за пределами Санкт-Петербурга;

- сумма, соответствующая размеру тарифа с кодом «СМП Системный тромболизис на догоспитальном этапе» при предъявлении к оплате счетов по указанному тарифу.

3.4. При оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях, финансовое обеспечение которой осуществляется по подушевым нормативам на прикрепившихся лиц, - сумма, соответствующая размеру тарифа за единицу объема медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц (Приложение № 12-у к ГТС на 2019 год).

 

Основания для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)

Применяется согласно актам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, датированным:

по 27.05.2019 включительно

начиная с 28.05.2019

Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи

Размер штрафа

Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи

Размер штрафа

 

Раздел 1. Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц

 

 

1.1.

Нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в медицинской организации, в том числе:

 

 

1.1.1.

на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования;

30 % размера ПНФ ТП ОМС

30 % РП

 

1.1.2.

на выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации;

30 % размера ПНФ ТП ОМС

30 % РП

1.1.3.

нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, времени доезда бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме.

30 % размера ПНФ ТП ОМС

30 % РП

1.2.

Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, в том числе:

 

 

1.2.1.

не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания;

100 % размера ПНФ ТП ОМС

100 % РП

1.2.2.

повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания;

300 % размера ПНФ ТП ОМС

300 % РП

1.3.

Необоснованный отказ застрахованным лицам в бесплатном оказании медицинской помощи при наступлении страхового случая за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, в том числе:

 

 

1.3.1.

не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания;

100 % размера ПНФ ТП ОМС

100 % РП

1.3.2.

повлекший за собой причинение вреда здоровью, в том числе приведший к инвалидизации, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке).

300 % размера ПНФ ТП ОМС

300 % РП

1.4.

Взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования.

 

100 % размера тарифа

100 % размера ПНФ ТП ОМС

100 % размера тарифа

100 % РП

1.5.

Приобретение пациентом или лицом, действовавшим в интересах пациента, лекарственных препаратов и/или медицинских изделий в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в "Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств", согласованного и утвержденного в установленном порядке; на основании стандартов медицинской помощи и (или) клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи.

50 % размера тарифа

50 % размера ПНФ ТП ОМС

50 % размера тарифа

50 % РП

 

Раздел 2. Отсутствие информированности застрахованного населения

 

 

2.1.

Отсутствие официального сайта медицинской организации в сети Интернет.

100 % размера ПНФ ТП ОМС

100 % РП

2.2.

Отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети Интернет следующей информации:

 

 

2.2.1.

о режиме работы медицинской организации;

50 % размера ПНФ ТП ОМС

30 % РП

2.2.2.

об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи;

50 % размера ПНФ ТП ОМС

30 % РП

2.2.3.

о видах оказываемой медицинской помощи;

50 % размера ПНФ ТП ОМС

30 % РП

2.2.4.

о показателях доступности и качества медицинской помощи;

50 % размера ПНФ ТП ОМС

30 % РП

2.2.5.

о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно;

50 % размера ПНФ ТП ОМС

30 % РП

2.2.6.

о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен.

50 % размера ПНФ ТП ОМС

30 % РП

2.3.

Отсутствие информационных стендов в медицинских организациях.

100 % размера ПНФ ТП ОМС

100 % РП

2.4.

Отсутствие на информационных стендах в медицинских организациях следующей информации:

 

 

2.4.1.

о режиме работы медицинской организации;

50 % размера ПНФ ТП ОМС

30 % РП

2.4.2.

об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи;

50 % размера ПНФ ТП ОМС

30 %  РП

2.4.3.

о видах оказываемой медицинской помощи в данной медицинской организации;

50 % размера ПНФ ТП ОМС

30 % РП

2.4.4.

о показателях доступности и качества медицинской помощи;

50 % размера ПНФ ТП ОМС

30 % РП

2.4.5.

о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно;

50% размера ПНФ ТП ОМС

30 % РП

2.4.6.

о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен.

50 % размера ПНФ ТП ОМС

30 % РП

 

Раздел 3. Дефекты медицинской помощи / нарушения при оказании медицинской помощи

 

 

3.1.

Доказанные в установленном порядке случаи нарушения врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации (устанавливаются по обращениям застрахованных лиц).

10% размера тарифа

100 % размера ПНФ ТП ОМС

10% размера тарифа

100 % РП

3.2.

Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи:

 

 

 

3.2.1.

не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица;

10% размера тарифа

10% размера тарифа

3.2.2.

приведших к удлинению сроков лечения сверх установленных (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) отсутствия письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях);

30 % размера тарифа

30 % размера тарифа

3.2.3.

приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке);

(см. Примечание 1)

40 % размера тарифа

 

40 % размера тарифа

 

3.2.4.

приведших к инвалидизации (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке);

90 % размера тарифа

100% размера ПНФ ТП ОМС

90 % размера тарифа

100% РП

3.2.5.

приведших к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке).

100 % размера тарифа

300% размера ПНФ ТП ОМС

100 % размера тарифа

300% РП

3.3.

Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи мероприятий:

 

 

3.3.1.

Исключен - приказ ФОМС от 29.12.2015 № 277

 

 

 

 

 

 

Основания для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)

Применяется согласно актам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, датированным:

по 27.05.2019 включительно

начиная с 28.05.2019

Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи

Размер штрафа

Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи

Размер штрафа

3.3.2.

приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке).

(см. Примечание 1)

40% размера тарифа

 

3.4.

Преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения).

50 % размера тарифа

50 % размера тарифа

3.5.

Нарушения при оказании медицинской помощи (в частности, дефекты лечения, преждевременная выписка), вследствие которых, при отсутствии положительной динамики в состоянии здоровья, потребовалось повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 15 дней со дня завершения амбулаторного лечения; повторная госпитализация в течение 30 дней со дня завершения лечения в стационаре; повторный вызов скорой медицинской помощи в течение 24 часов от момента предшествующего вызова.

50 % размера тарифа

30 % размера тарифа

3.6.

Нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица.

80% размера тарифа

100 % размера ПНФ ТП ОМС

80% размера тарифа

100 % РП

3.7.

Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара.

70 % размера тарифа

30% размера ПНФ ТП ОМС

70 % размера тарифа

30% РП

3.8.

Госпитализация застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации по неотложным показаниям.

60 % размера тарифа

 

60 % размера тарифа

 

3.9.

Утратил силу - приказ ФОМС от 21.07.2015 № 130

 

 

 

 

3.10.

Повторное посещение врача одной и той же специальности в один день при оказании амбулаторной медицинской помощи, за исключением повторного посещения для определения показаний к госпитализации, операции, консультациям в других медицинских организациях.

100% размера тарифа

30% размера тарифа

3.11.

Утратил силу - приказ ФОМС от 22.02.2017 № 45

 

 

 

 

3.12.

Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств – синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения.

30% размера тарифа

 

90% размера тарифа

 

100% РП

3.13.

Невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством.

30% размера тарифа

30% размера ПНФ ТП ОМС

3.14.

Наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2-3 категории вследствие дефектов при оказании медицинской помощи, установленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи.

90% размера тарифа

100% размера ПНФ ТП ОМС

 

Раздел 4. Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации

 

 

4.1.

Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин.

100 % размера тарифа

100 % размера тарифа

100% РП

 

 

Основания для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)

Применяется согласно актам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, датированным:

по 27.05.2019 включительно

начиная с 28.05.2019

Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи

Размер штрафа

Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи

Размер штрафа

4.2.

Отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

10 % размера тарифа

10 % размера тарифа

4.3.

Отсутствие в первичной документации:

информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях.

10 % размера тарифа

10 % размера тарифа

4.4.

Наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, «вклейки», полное переоформление истории болезни с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания).

(см. Примечание 2)

90% размера тарифа

 

50% размера тарифа

 

4.5.

Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.).

100 % размера тарифа

100 % размера тарифа

4.6.

Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов.

100% размера тарифа

 

 

100% размера ПНФ ТП ОМС

 

4.6.1.

Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы

О применении смотри в Примечании 3

См. Примечание 4

30%  РП

 

 

 

Основания для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)

Применяется согласно актам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, датированным:

по 27.05.2019 включительно

начиная с 28.05.2019

Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи

Размер штрафа

Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи

Размер штрафа

4.6.2.

Включение в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту.

О применении  смотри в Примечании 5

100 % размера тарифа

100% размера РП

 

 

Раздел 5. Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов

 

 

5.1.

Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе:

 

 

5.1.1.

наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета;

100 % размера тарифа

100 % размера тарифа

5.1.2.

сумма счета не соответствует итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру счетов;

100 % размера тарифа

100 % размера тарифа

5.1.3.

наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению;

(см. Примечание 6)

100 % размера тарифа

100 % размера тарифа

5.1.4.

некорректное заполнение полей реестра счетов;

(см. Примечание 7)

100 % размера тарифа

100 % размера тарифа

5.1.5.

заявленная сумма по позиции реестра счетов не корректна (содержит арифметическую ошибку);

100 % размера тарифа

100 % размера тарифа

5.1.6.

дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты.

100 % размера тарифа

100 % размера тарифа

5.2.

Нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации:

 

 

5.2.1.

включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному другой страховой медицинской организацией;

100 % размера тарифа

100 % размера тарифа

5.2.2.

введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса ОМС, адресе и т.д.);

100 % размера тарифа

100 % размера тарифа

 

 

Основания для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)

Применяется согласно актам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, датированным:

по 27.05.2019 включительно

начиная с 28.05.2019

Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи

Размер штрафа

Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи

Размер штрафа

5.2.3.

включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившего полис ОМС на территории другого субъекта РФ;

100 % размера тарифа

100 % размера тарифа

5.2.4.

наличие в реестре счета неактуальных данных о застрахованных лицах;

100 % размера тарифа

100 % размера тарифа

5.2.5.

включение в реестры счетов случаев оказания медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не подлежащим страхованию по ОМС на территории РФ.

100 % размера тарифа

100 % размера тарифа

5.3.

Нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС:

 

 

5.3.1.

Включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в Территориальную программу ОМС;

100 % размера тарифа

100 % размера тарифа

5.3.2.

Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы;

100 % размера тарифа

100 % размера тарифа

5.3.3.

Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования).

100 % размера тарифа

100 % размера тарифа

5.4.

Нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь:

 

 

5.4.1.

Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении;

100 % размера тарифа

100 % размера тарифа

5.4.2.

Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении.

100 % размера тарифа

 

 

100 % размера тарифа

 

 

5.5.

Нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности:

 

 

 

 

Основания для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)

Применяется согласно актам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, датированным:

по 27.05.2019 включительно

начиная с 28.05.2019

Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи

Размер штрафа

Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи

Размер штрафа

5.5.1.

Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации;

100 % размера тарифа

100 % размера тарифа

5.5.2.

Предоставление реестров счетов в случае прекращения в установленном порядке действия лицензии медицинской организации;

100 % размера тарифа

100 % размера тарифа

5.5.3.

Предоставление на оплату реестров счетов в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи: данные лицензии не соответствуют фактическим адресам осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности и др. (по факту выявления, а также на основании информации лицензирующих органов).

100 % размера тарифа

100 % размера тарифа

5.6.

Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи.

100 % размера тарифа

100 % размера тарифа

5.7.

Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи:

 

 

5.7.1.

Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее);

100 % размера тарифа

100 % размера тарифа

5.7.2.

Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре;

100 % размера тарифа

100 % размера тарифа

5.7.3.

Стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией;

100 % размера тарифа

100 % размера тарифа

5.7.4.

Стоимость услуги включена в норматив финансового обеспечения оплаты амбулаторной медицинской помощи на прикрепленное население, застрахованных в системе ОМС.

100 % размера тарифа

100 % размера тарифа

 

 

Основания для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)

Применяется согласно актам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, датированным:

по 27.05.2019 включительно

начиная с 28.05.2019

Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи

Размер штрафа

Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи

Размер штрафа

5.7.5.

Включение в реестр счетов медицинской помощи:

– амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях в рамках стандартов медицинской помощи);

– пациенто-дней пребывания застрахованного лица в дневном стационаре в период пребывания пациента в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях).

100 % размера тарифа

100 % размера тарифа

5.7.6.

Включение в реестр счетов нескольких случаев оказания стационарной медицинской помощи застрахованному лицу в один период оплаты с пересечением или совпадением сроков лечения.

100 % размера тарифа

100 % размера тарифа

Примечания

1. Санкции по п.п. 3.2.3 и 3.3.2 применяются при ухудшении состояния, возникновении нового заболевания у застрахованного лица.

2. Санкции по п. 4.4 применяются при наличии фактов, подтверждающих искажение сведений, представленных в медицинской документации.

3. По актам контроля, датированным по 27.05.2019 включительно, т.е. до определения Правилами обязательного медицинского страхования, размера санкций по основанию 4.6.1 при установлении по результатам медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи нарушений, соответствующих данному основанию, размер неоплаты определяется как сумма, на которую тариф, предъявленный к оплате, превышает тариф, который следует предъявить к оплате по результатам экспертизы.

4. В соответствии с п.148 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, вступающим в силу 28.05.2019, в случаях, когда по результатам медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи устанавливается некорректное применение тарифа, требующего его замены (пункт 4.6.1 Перечня оснований), страховая медицинская организация осуществляет оплату медицинской помощи с учетом разницы тарифа, предъявленного к оплате, и тарифа, который следует применить.

5. По актам контроля, датированным по 27.05.2019 включительно, т.е. до определения Правилами обязательного медицинского страхования, размера санкций по основанию 4.6.2 при установлении по результатам медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи нарушений, соответствующих данному основанию, применяются санкции, установленные Правилами обязательного медицинского страхования для основания 4.6.

6. Санкции по п. 5.1.3 применяются, в том числе, при наличии незаполненных полей электронного реестра, обязательных к заполнению, содержащих сведения об оказанной застрахованным лицам медицинской помощи, состав которых предусмотрен Приложением Д к приказу ФОМС от 07.04.2011 №79 «Об утверждении общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования».

7. Санкции по п. 5.1.4 применяются, в том числе,  при некорректном  заполнении полей электронного реестра, содержащих сведения об оказанной застрахованным лицам медицинской помощи, состав которых предусмотрен Приложением Д к приказу ФОМС от 07.04.2011 №79 «Об утверждении общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования».

Приложение № 1 к решению заседания Комиссии по разработке территориальной программы обязательного  медицинского страхования в Санкт-Петербурге

от 30.05.2019 №7

 

Размеры сумм, не подлежащих оплате (уменьшения оплаты) и размеры штрафов

Принятые обозначения:

 

1. ПНФ ТП ОМС – подушевой норматив финансирования, предусмотренный Территориальной программой ОМС за счет средств Территориального фонда ОМС, на дату оказания медицинской помощи;

2. РП - размер подушевого норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля, который в соответствии с п.149 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, вступающим в силу 28.05.2019, применяется в зависимости от условий оказания медицинской помощи:

1) при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях:

РП=РПА базовый - подушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, установленный Тарифным соглашением субъекта Российской Федерации (средний размер финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге, в расчете на одно застрахованное лицо) на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля;

2) при оказании скорой медицинской помощи вне медицинской организации:

РП=РПСМП базовый - подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации, установленный Тарифным соглашением субъекта Российской Федерации (средний размер финансового обеспечения скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге, в расчете на одно застрахованное лицо) на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля;

3) при оказании медицинской помощи в условиях стационара и в условиях дневного стационара:

РП=РПСТ - подушевой норматив финансирования, установленный в соответствии с территориальной программой на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля.

3. Размер тарифа -  в целях применения санкций в виде размера неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи под размером тарифа на оплату медицинской помощи, действующим  на дату оказания медицинской помощи, понимается:

3.1. При оказании медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара:

- стоимость законченного случая лечения (тарифы за анестезиологические, реанимационные пособия, и тарифы на отдельно оплачиваемые услуги дополнительно не применяются);

- суммарная стоимость законченного случая лечения по основному тарифу и тарифам на реанимационные, анестезиологические пособия и отдельно оплачиваемые медицинские услуги, оказанные в рамках случая госпитализации, которые применяются дополнительно, в соответствии с клинико-статистическими группами.

3.2. При оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара - сумма, соответствующая размеру тарифа за законченный случай лечения, за врачебное посещение, за лабораторные и диагностические исследования, за обращение по поводу заболевания (законченный случай лечения).

3.3. При оказании скорой медицинской помощи вне медицинской организации:

- сумма, соответствующая размеру тарифа за вызов скорой медицинской помощи при предъявлении к оплате счетов по подушевым нормативам финансирования, а также за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, которым полис обязательного медицинского страхования выдан за пределами Санкт-Петербурга;

- сумма, соответствующая размеру тарифа с кодом «СМП Системный тромболизис на догоспитальном этапе» при предъявлении к оплате счетов по указанному тарифу.

3.4. При оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях, финансовое обеспечение которой осуществляется по подушевым нормативам на прикрепившихся лиц, - сумма, соответствующая размеру тарифа за единицу объема медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц (Приложение № 12-у к ГТС на 2019 год).

 

Основания для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)

Применяется согласно актам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, датированным:

по 27.05.2019 включительно

начиная с 28.05.2019

Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи

Размер штрафа

Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи

Размер штрафа

 

Раздел 1. Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц

 

 

1.1.

Нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в медицинской организации, в том числе:

 

 

1.1.1.

на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования;

30 % размера ПНФ ТП ОМС

30 % РП

 

1.1.2.

на выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации;

30 % размера ПНФ ТП ОМС

30 % РП

1.1.3.

нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, времени доезда бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме.

30 % размера ПНФ ТП ОМС

30 % РП

1.2.

Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, в том числе:

 

 

1.2.1.

не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания;

100 % размера ПНФ ТП ОМС

100 % РП

1.2.2.

повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания;

300 % размера ПНФ ТП ОМС

300 % РП

1.3.

Необоснованный отказ застрахованным лицам в бесплатном оказании медицинской помощи при наступлении страхового случая за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, в том числе:

 

 

1.3.1.

не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания;

100 % размера ПНФ ТП ОМС

100 % РП

1.3.2.

повлекший за собой причинение вреда здоровью, в том числе приведший к инвалидизации, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке).

300 % размера ПНФ ТП ОМС

300 % РП

1.4.

Взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования.

 

100 % размера тарифа

100 % размера ПНФ ТП ОМС

100 % размера тарифа

100 % РП

1.5.

Приобретение пациентом или лицом, действовавшим в интересах пациента, лекарственных препаратов и/или медицинских изделий в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в "Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств", согласованного и утвержденного в установленном порядке; на основании стандартов медицинской помощи и (или) клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи.

50 % размера тарифа

50 % размера ПНФ ТП ОМС

50 % размера тарифа

50 % РП

 

Раздел 2. Отсутствие информированности застрахованного населения

 

 

2.1.

Отсутствие официального сайта медицинской организации в сети Интернет.

100 % размера ПНФ ТП ОМС

100 % РП

2.2.

Отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети Интернет следующей информации:

 

 

2.2.1.

о режиме работы медицинской организации;

50 % размера ПНФ ТП ОМС

30 % РП

2.2.2.

об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи;

50 % размера ПНФ ТП ОМС

30 % РП

2.2.3.

о видах оказываемой медицинской помощи;

50 % размера ПНФ ТП ОМС

30 % РП

2.2.4.

о показателях доступности и качества медицинской помощи;

50 % размера ПНФ ТП ОМС

30 % РП

2.2.5.

о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно;

50 % размера ПНФ ТП ОМС

30 % РП

2.2.6.

о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен.

50 % размера ПНФ ТП ОМС

30 % РП

2.3.

Отсутствие информационных стендов в медицинских организациях.

100 % размера ПНФ ТП ОМС

100 % РП

2.4.

Отсутствие на информационных стендах в медицинских организациях следующей информации:

 

 

2.4.1.

о режиме работы медицинской организации;

50 % размера ПНФ ТП ОМС

30 % РП

2.4.2.

об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи;

50 % размера ПНФ ТП ОМС

30 %  РП

2.4.3.

о видах оказываемой медицинской помощи в данной медицинской организации;

50 % размера ПНФ ТП ОМС

30 % РП

2.4.4.

о показателях доступности и качества медицинской помощи;

50 % размера ПНФ ТП ОМС

30 % РП

2.4.5.

о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно;

50% размера ПНФ ТП ОМС

30 % РП

2.4.6.

о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен.

50 % размера ПНФ ТП ОМС

30 % РП

 

Раздел 3. Дефекты медицинской помощи / нарушения при оказании медицинской помощи

 

 

3.1.

Доказанные в установленном порядке случаи нарушения врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации (устанавливаются по обращениям застрахованных лиц).

10% размера тарифа

100 % размера ПНФ ТП ОМС

10% размера тарифа

100 % РП

3.2.

Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи:

 

 

 

3.2.1.

не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица;

10% размера тарифа

10% размера тарифа

3.2.2.

приведших к удлинению сроков лечения сверх установленных (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) отсутствия письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях);

30 % размера тарифа

30 % размера тарифа

3.2.3.

приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке);

(см. Примечание 1)

40 % размера тарифа

 

40 % размера тарифа

 

3.2.4.

приведших к инвалидизации (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке);

90 % размера тарифа

100% размера ПНФ ТП ОМС

90 % размера тарифа

100% РП

3.2.5.

приведших к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке).

100 % размера тарифа

300% размера ПНФ ТП ОМС

100 % размера тарифа

300% РП

3.3.

Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи мероприятий:

 

 

3.3.1.

Исключен - приказ ФОМС от 29.12.2015 № 277

 

 

 

 

 

 

Основания для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)

Применяется согласно актам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, датированным:

по 27.05.2019 включительно

начиная с 28.05.2019

Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи

Размер штрафа

Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи

Размер штрафа

3.3.2.

приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке).

(см. Примечание 1)

40% размера тарифа

 

3.4.

Преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения).

50 % размера тарифа

50 % размера тарифа

3.5.

Нарушения при оказании медицинской помощи (в частности, дефекты лечения, преждевременная выписка), вследствие которых, при отсутствии положительной динамики в состоянии здоровья, потребовалось повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 15 дней со дня завершения амбулаторного лечения; повторная госпитализация в течение 30 дней со дня завершения лечения в стационаре; повторный вызов скорой медицинской помощи в течение 24 часов от момента предшествующего вызова.

50 % размера тарифа

30 % размера тарифа

3.6.

Нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица.

80% размера тарифа

100 % размера ПНФ ТП ОМС

80% размера тарифа

100 % РП

3.7.

Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара.

70 % размера тарифа

30% размера ПНФ ТП ОМС

70 % размера тарифа

30% РП

3.8.

Госпитализация застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации по неотложным показаниям.

60 % размера тарифа

 

60 % размера тарифа

 

3.9.

Утратил силу - приказ ФОМС от 21.07.2015 № 130

 

 

 

 

3.10.

Повторное посещение врача одной и той же специальности в один день при оказании амбулаторной медицинской помощи, за исключением повторного посещения для определения показаний к госпитализации, операции, консультациям в других медицинских организациях.

100% размера тарифа

30% размера тарифа

3.11.

Утратил силу - приказ ФОМС от 22.02.2017 № 45

 

 

 

 

3.12.

Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств – синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения.

30% размера тарифа

 

90% размера тарифа

 

100% РП

3.13.

Невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством.

30% размера тарифа

30% размера ПНФ ТП ОМС

3.14.

Наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2-3 категории вследствие дефектов при оказании медицинской помощи, установленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи.

90% размера тарифа

100% размера ПНФ ТП ОМС

 

Раздел 4. Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации

 

 

4.1.

Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин.

100 % размера тарифа

100 % размера тарифа

100% РП

 

 

Основания для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)

Применяется согласно актам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, датированным:

по 27.05.2019 включительно

начиная с 28.05.2019

Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи

Размер штрафа

Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи

Размер штрафа

4.2.

Отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

10 % размера тарифа

10 % размера тарифа

4.3.

Отсутствие в первичной документации:

информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях.

10 % размера тарифа

10 % размера тарифа

4.4.

Наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, «вклейки», полное переоформление истории болезни с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания).

(см. Примечание 2)

90% размера тарифа

 

50% размера тарифа

 

4.5.

Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.).

100 % размера тарифа

100 % размера тарифа

4.6.

Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов.

100% размера тарифа

 

 

100% размера ПНФ ТП ОМС

 

4.6.1.

Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы

О применении смотри в Примечании 3

См. Примечание 4

30%  РП

 

 

 

Основания для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)

Применяется согласно актам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, датированным:

по 27.05.2019 включительно

начиная с 28.05.2019

Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи

Размер штрафа

Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи

Размер штрафа

4.6.2.

Включение в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту.

О применении  смотри в Примечании 5

100 % размера тарифа

100% размера РП

 

 

Раздел 5. Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов

 

 

5.1.

Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе:

 

 

5.1.1.

наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета;

100 % размера тарифа

100 % размера тарифа

5.1.2.

сумма счета не соответствует итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру счетов;

100 % размера тарифа

100 % размера тарифа

5.1.3.

наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению;

(см. Примечание 6)

100 % размера тарифа

100 % размера тарифа

5.1.4.

некорректное заполнение полей реестра счетов;

(см. Примечание 7)

100 % размера тарифа

100 % размера тарифа

5.1.5.

заявленная сумма по позиции реестра счетов не корректна (содержит арифметическую ошибку);

100 % размера тарифа

100 % размера тарифа

5.1.6.

дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты.

100 % размера тарифа

100 % размера тарифа

5.2.

Нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации:

 

 

5.2.1.

включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному другой страховой медицинской организацией;

100 % размера тарифа

100 % размера тарифа

5.2.2.

введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса ОМС, адресе и т.д.);

100 % размера тарифа

100 % размера тарифа

 

 

Основания для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)

Применяется согласно актам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, датированным:

по 27.05.2019 включительно

начиная с 28.05.2019

Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи

Размер штрафа

Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи

Размер штрафа

5.2.3.

включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившего полис ОМС на территории другого субъекта РФ;

100 % размера тарифа

100 % размера тарифа

5.2.4.

наличие в реестре счета неактуальных данных о застрахованных лицах;

100 % размера тарифа

100 % размера тарифа

5.2.5.

включение в реестры счетов случаев оказания медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не подлежащим страхованию по ОМС на территории РФ.

100 % размера тарифа

100 % размера тарифа

5.3.

Нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС:

 

 

5.3.1.

Включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в Территориальную программу ОМС;

100 % размера тарифа

100 % размера тарифа

5.3.2.

Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы;

100 % размера тарифа

100 % размера тарифа

5.3.3.

Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования).

100 % размера тарифа

100 % размера тарифа

5.4.

Нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь:

 

 

5.4.1.

Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении;

100 % размера тарифа

100 % размера тарифа

5.4.2.

Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении.

100 % размера тарифа

 

 

100 % размера тарифа

 

 

5.5.

Нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности:

 

 

 

 

Основания для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)

Применяется согласно актам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, датированным:

по 27.05.2019 включительно

начиная с 28.05.2019

Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи

Размер штрафа

Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи

Размер штрафа

5.5.1.

Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации;

100 % размера тарифа

100 % размера тарифа

5.5.2.

Предоставление реестров счетов в случае прекращения в установленном порядке действия лицензии медицинской организации;

100 % размера тарифа

100 % размера тарифа

5.5.3.

Предоставление на оплату реестров счетов в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи: данные лицензии не соответствуют фактическим адресам осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности и др. (по факту выявления, а также на основании информации лицензирующих органов).

100 % размера тарифа

100 % размера тарифа

5.6.

Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи.

100 % размера тарифа

100 % размера тарифа

5.7.

Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи:

 

 

5.7.1.

Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее);

100 % размера тарифа

100 % размера тарифа

5.7.2.

Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре;

100 % размера тарифа

100 % размера тарифа

5.7.3.

Стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией;

100 % размера тарифа

100 % размера тарифа

5.7.4.

Стоимость услуги включена в норматив финансового обеспечения оплаты амбулаторной медицинской помощи на прикрепленное население, застрахованных в системе ОМС.

100 % размера тарифа

100 % размера тарифа

 

 

Основания для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)

Применяется согласно актам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, датированным:

по 27.05.2019 включительно

начиная с 28.05.2019

Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи

Размер штрафа

Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи

Размер штрафа

5.7.5.

Включение в реестр счетов медицинской помощи:

– амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях в рамках стандартов медицинской помощи);

– пациенто-дней пребывания застрахованного лица в дневном стационаре в период пребывания пациента в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях).

100 % размера тарифа

100 % размера тарифа

5.7.6.

Включение в реестр счетов нескольких случаев оказания стационарной медицинской помощи застрахованному лицу в один период оплаты с пересечением или совпадением сроков лечения.

100 % размера тарифа

100 % размера тарифа

Примечания

1. Санкции по п.п. 3.2.3 и 3.3.2 применяются при ухудшении состояния, возникновении нового заболевания у застрахованного лица.

2. Санкции по п. 4.4 применяются при наличии фактов, подтверждающих искажение сведений, представленных в медицинской документации.

3. По актам контроля, датированным по 27.05.2019 включительно, т.е. до определения Правилами обязательного медицинского страхования, размера санкций по основанию 4.6.1 при установлении по результатам медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи нарушений, соответствующих данному основанию, размер неоплаты определяется как сумма, на которую тариф, предъявленный к оплате, превышает тариф, который следует предъявить к оплате по результатам экспертизы.

4. В соответствии с п.148 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, вступающим в силу 28.05.2019, в случаях, когда по результатам медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи устанавливается некорректное применение тарифа, требующего его замены (пункт 4.6.1 Перечня оснований), страховая медицинская организация осуществляет оплату медицинской помощи с учетом разницы тарифа, предъявленного к оплате, и тарифа, который следует применить.

5. По актам контроля, датированным по 27.05.2019 включительно, т.е. до определения Правилами обязательного медицинского страхования, размера санкций по основанию 4.6.2 при установлении по результатам медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи нарушений, соответствующих данному основанию, применяются санкции, установленные Правилами обязательного медицинского страхования для основания 4.6.

6. Санкции по п. 5.1.3 применяются, в том числе, при наличии незаполненных полей электронного реестра, обязательных к заполнению, содержащих сведения об оказанной застрахованным лицам медицинской помощи, состав которых предусмотрен Приложением Д к приказу ФОМС от 07.04.2011 №79 «Об утверждении общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования».

7. Санкции по п. 5.1.4 применяются, в том числе,  при некорректном  заполнении полей электронного реестра, содержащих сведения об оказанной застрахованным лицам медицинской помощи, состав которых предусмотрен Приложением Д к приказу ФОМС от 07.04.2011 №79 «Об утверждении общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования».