СПб ГБУЗ "Николаевская больница"

Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Николаевская больница"

Хорошая лаборатория дешевой быть не может

12 мая 2017

Газета «Медицина Петербурга» №2 (309), февраль 2010

«МП» начинает публикацию материалов в рамках проекта «Профессионал». В них мы планируем рассказывать вам, уважаемые читатели, о самых достойных медиках и самых лучших учреждениях нашего города. Заявки на участие в проекте принимаются по тел. 555-0650. Первым героем рубрики стала заведующая межрайонной клинической лабораторией Николаевской больницы Н.В.Воеводина.

ХОРОШАЯ ЛАБОРАТОРИЯ ДЕШЕВОЙ БЫТЬ НЕ МОЖЕТ

Клиническая лабораторная диагностика занимает важное место среди диагностических служб современной медицины, она объединяет разнообразные методы получения объективной информации о состоянии обменных процессов в организме на основе использования различных законов физико-химического анализа биологических жидкостей и тканей. Сегодня клиническая лабораторная диагностика поставляет практическому здравоохранению около 80% объема объективной диагностической информации, необходимой для своевременного принятия правильного решения и контрольных мероприятий за эффективностью проводимого лечения.

Когда 6 лет назад главный врач Николаевской больницы Юрий Павлович Линец предложил Наталии Владимировне Воеводиной возглавить лабораторию в своем учреждении, она долго не соглашалась. Говорила: «Здесь я работать не смогу. Это невозможно». Сегодня, показывая фотографии 5-летней давности, она поясняет свои колебания – сотрудники тогда располагались в маленьких комнатках стандартной советской планировки с допотопным оборудованием, представить себе, что это можно кардинально изменить, было сложно. Но главный врач все-таки уговорил Наталию Владимировну, уверив, что будет поддерживать ее, помогая внедрять в жизнь идею о современной клинико-диагностической лаборатории.

- В то время, - рассказывает она, - лаборатории в городе, за редким исключением, были крайне плохо оснащены. Пациентам сначала приходилось, получив талончик-направление на анализы, прийти с утра пораньше в лабораторию, занять очередь. Потом, если повезет, и очередь уложится в приемные часы, сдать анализы. На некоторые исследования, например, гормоны щитовидной железы, имея направление, записаться можно было только на 2-3 месяца вперед или ехать через весь город и сдавать анализы платно. О качестве полученных результатов анализов говорили разное, иногда с высоких трибун, и даже по радио, заявляли, что анализам верить нельзя, они недостоверны. В общем, реформирование лабораторной службы к тому времени назрело.

В октябре 2002 г. Коллегия Комитета по здравоохранению указала на вопиющее  положение в лабораториях города: «Неудовлетворительная материально-техническая база подавляющего большинства лабораторий, повсеместное использование рутинных методик, преобладание ручных операций, нарушение технологии выполнения анализа, низкая укомплектованность кадрами (в среднем около 60%) и недостаточный контроль за качеством исследований приводят к аналитическим ошибкам и недостоверной диагностике заболеваний. Существующая децентрализованная структура лабораторной службы приводит к неэффективному использованию ресурсов».

Модель совершенствования лабораторной службы давно и долго обсуждалась лабораторными специалистами на профессиональных конференциях, заседаниях Лабораторного совета Комитета по здравоохранению, секретарем которого является Н.В.Воеводина. Главный специалист по лабораторной диагностике, заведующей кафедрой клинической лабораторной диагностики МАПО, профессор А.В.Козлов разработал Концепцию реформирования лабораторной службы на период 2002-2010 гг.

Цель данной концепции – достижение высокого качества и достоверности результатов анализов, выполнение Государственных гарантий по получению гражданами бесплатной медицинской помощи, сокращение сроков диагностики заболеваний, обеспечение доступности для населения современных лабораторных технологий, максимальное уменьшение затрат на повторные анализы. Достижение этих целей решалось путем создания высокотехнологичных централизованных лабораторий. Но программы принимают, утверждают, а реализуют их конкретные люди, «болеющее» за свое дело. Такими были Ю.П.Линец и его соратница Н.В.Воеводина. Они, прежде всего, объехали все лаборатории и поликлиники Петродворцового района и, увидев печальную картину, решили, что пришла пора на практике реализовывать реформу лабораторной службы в рамках района.

Прежде всего, продумали все этапы реформирования, создали соответствующую Программу, которую одобрили в администрации Петродворцового района. На районном уровне было принято решение внедрять централизацию лабораторий. К выбору лабораторного оборудования подошли очень серьезно. Ведь с позиций 21 века качество анализов в первую очередь зависит от технологического оборудования и применяемых в лаборатории новых высокотехнологичных методов диагностики.

Для лаборатории в больнице выделили дополнительные помещения, провели ремонт. Уже в 2004 г. с помощью немецких коллег появился первый прибор – автоматическая роботизированная биохимическая система Архитект с 8000, который выполняет более 40 видов биохимических и иммунологических методов исследований с производительностью 1200 тестов в час.

Сегодня заведующая межрайонной клинико-диагностической лабораторией Николаевской больницы Наталия Владимировна Воеводина может гордиться тем, что достигнуто. Централизованная лаборатория Николаевской больницы представляет собой  высокотехнологичную систему, где автоматизированы все процессы проведения исследований, которые соединены в единую лабораторную информационную систему (ЛИС), отработаны стандарты преаналитического этапа, имеется обратная связь с поликлиниками. Транспортная система доставки анализов реализована с учетом принципов аутсорсинга и применения достижений современного менеджмента. Контейнер для сбора мочи и др. биоматериала пациент АПУ больницы получает на приеме у врача. Кстати, человек, имеющий полис ОМС, по назначению врача может сделать все анализы бесплатно. Другое дело, что поликлиники обязаны организовать дело так, чтобы у пациентов не было никаких проблем со сдачей анализов: отсутствие очередей, наличие талончиков и т.д. Надо добавить, что предоставление бесплатной лабораторной услуги в рамках ОМС помимо всего прочего, способствует прекращению порочной практики, когда врачи дают направления в «свои» лаборатории, вынуждая пациентов оплачивать услуги.

Поликлиники района доставляют в лабораторию биопробы, которые сразу же идут в работу. Регистратор лаборатории работает с направлением, вносит паспортные данные пациента и назначения в ЛИС, а пробирка сразу после центрифугирования поступает в соответствующий анализатор, куда уже передано задание на исследования. Результаты автоматически считываются со всех анализаторов, и в информационной системе лаборатории формируется ответ.

Врач клинической лабораторной диагностики просматривает результаты исследований каждого пациента и принимает решение одобрить их или, если есть какие-то сомнения, направить на повторное исследование. В ответе лабораторные специалисты могут сделать свои заключения по поводу анализа, отметить дефекты взятия крови, которых на начальных этапах было немало. Ответы распечатываются и отправляются в ЛПУ, а сейчас у нас есть возможность каждый день отправлять дубликаты ответов в электронном виде. Огромная работа проводится по обеспечению качества лабораторных исследований. Прежде всего организована система управления качеством в лаборатории, сюда относится и работа по внутрилабораторному контролю, и участие в Российской и международной системах внешней оценки контроля качества.

Когда мы создали централизованную лабораторию для своего района, - продолжает свой рассказ Наталия Владимировна, - мы обратились с предложением о сотрудничестве в поликлиники других районов и смогли их привлечь качественными результатами, широким разнообразием лабораторных исследований, удобством обслуживания.

Сначала нам удалось заключить договор о сотрудничестве с отдельными поликлиниками Фрунзенского района. Они оценили нашу работу, тем более, что вопрос с транспортом мы взяли на себя. Через некоторое время к сотрудничеству подключились все поликлиники Фрунзенского района. В 2008 г. присоединились поликлиники из Адмиралтейского, Центрального районов, а в 2009 г. – поликлиники Московского района. Сотрудничеством все удовлетворены. Поликлиники без проблем справляются с возрастающими потребностями в лабораторных исследованиях, связанных с дополнительной диспансеризацией.

При проведении диспансеризации населения мы разработали для поликлиник других районов бланк по диспансеризации и специальный портфель, по которому делали анализы из присланного биоматериала. С этого года также работает специальная программа по диспансеризации ветеранов, инвалидов, блокадников, вдов участников Великой отечественной войны.

В настоящее время проводится большая работа по стандартизации пунктов взятия крови, которые, по нашему мнению, должны иметь одинаковое оснащение, форму, внешний вид по принципам сетевого маркетинга.

Хорошая организация работы лаборатории очень быстро дала положительные результаты – количество жалоб уменьшилось, ведь мы стали выполнять исследования, которые никогда ранее бесплатно пациентам не делались. Сейчас можно сделать любые анализы в своей поликлинике или у нас и получить качественные результаты. Сегодня ежедневно в лабораторной информационной системе регистрируется около 2500 заказов на анализы, это соответствует 4000-6000 пробирок на различные исследования в день. Нет замечаний от поликлиник, нет замечаний со стороны страховых компаний. Порой звонят врачи из страховых компаний и просят принять пациентов из других отдаленных районов. Пациенты сами готовы к нам приехать, потому что только у нас делаются все необходимые анализы в рамках ОМС.

Очень важно сделать акцент на том, как организована работа по обеспечению качества лабораторных исследований в нашей лаборатории. У нас есть ответственный врач по проведению внутрилабораторного контроля качества, который со своего рабочего места по информационным сетям лаборатории просматривает все анализаторы в режиме on-line, контролирует процесс проведения контроля качества. Высокотехнологичное оборудование позволяет в автоматическом режиме проводить контроль всех исследований, к примеру, прибор не начнет работать, если не откалиброваны методики. Кроме того, мы ежедневно проводим исследования контрольных сывороток с известным содержанием вещества – анализ по сыворотке должен уложиться в определенные пределы, что строго отслеживается. При несовпадении результатов методика не допускается в работу, предварительно устанавливается и устраняется причина, вызвавшая сбой в результате. Все данные по проведению контроля качества в виде графиков и таблиц, журналов сохраняются в лабораторной информационной системе. Федеральный контроль качества присылает контрольные материалы из Москвы. Мы делаем анализы, результаты отправляем в Москву, и по результатам анализа получаем сертификаты. По биохимическим, гормональным исследованиям, при диагностике гепатитов, сифилиса и пр. у нас абсолютное совпадение результатов. Конечно, эта работа большая и очень дорогостоящая, поэтому некоторые лаборатории, особенно, частные, не всегда выполняют ее в должном объеме.

Мы считаем, что оценка лабораторий должна основываться на приоритете выполнения стандартов качества анализов, а не низкой их стоимости, поэтому попросили Комитет по здравоохранению разобраться в этом вопросе, решить его справедливо и разумно. В итоге создана комиссия, которая разрабатывает план, как должна работать лаборатория в системе ОМС, какие требования к ней нужно предъявлять.

И если этим требованиям будет соответствовать частная лаборатория, мы только будем рады за своих коллег. После того, как будут созданы жесткие правила, ассоциация страховщиков будет выбирать, с какими лабораториями она будет работать, чтобы на пациенте это не отразилось. Кстати, в настоящее время наша лаборатория готовится к аккредитации по менеджменту качества.

Но я думаю, на весь город целесообразно оставить 8-10 крупных лабораторий, прописав логистику, транспорт, которые смогут справиться с городским объемом анализов и тогда общие затраты на лабораторную службу города уменьшатся в несколько раз. Да и что тут лукавить: 10 лабораторий весьма легко будет поставить под реальный контроль профессионалов, а вот ныне существующие 300 – никогда. Сегодня это бездонная бочка, которую вынуждена везти на себе система ОМС.

 

Комментарий главного врача Николаевской больницы Юрия Павловича Линца:

В наших ближайших планах – пригласить руководство города и показать ему нашу лабораторию с тем, чтобы убедить в необходимости принятия управленческих решений, актуальных для всего города. На нашем пилотном проекте по созданию централизованной межрайонной лаборатории мы хотим показать, как можно снять острые вопросы лабораторной службы города. Очень важно, чтобы у городского правительства была своя позиция по этому вопросу.

Перевоспитывать врача в этом отношении крайне сложно. Ему неинтересно думать про контроль качества, стандарты, про то, что достоверный анализ может сделать только крупная, хорошо оснащенная лаборатория. Но не все лаборатории в Петербурге работают корректно, конкурентность среды не одинакова, потому что мы, например, не можем поощрять сотрудников и сотрудничающих с лабораторией врачей, как в частных лабораториях – выдавать бонусы и т.д. Мы можем только выделяться качеством, стабильностью, добропорядочностью услуги. Думаю, что надо закрыть массу лабораторных лавочек, где анализы делаются на коленках, а врачи потом, пользуясь недостоверными данными анализов, ставят неправильный диагноз, проводят неправильное лечение, что может привести даже к ухудшению состояния больного. А это порой, в конечном счете, бюджету стоит гораздо дороже, чем оплата правильных лабораторных данный, на основании которых можно назначить адекватное лечение.

Сегодня частные лаборатории рвутся в систему ОМС, что неудивительно, поскольку они хотят увеличить свои доходы за счет двойного финансирования – получать деньги и из ОМС и от пациента. По закону, конечно, их работа в системе ОМС, т.к. форма собственности не является определяющим фактором, но определяющим должны быть единые правила игры – стандарты качества. На мой взгляд, должна быть проведена паспортизация всех лабораторий, что позволило бы выпустить в конкурентную среду только тех, кто имеет полный набор необходимого оборудования, проводит внутренний и внешний контроль качества, в  общем, соответствует определенным параметрам. Конечно, это большая работа, но пока частнику конкурировать с государственной лабораторией легко – у него есть способы мотивации коллег. А то, что анализы не качественные, это не всегда волнует. Да и в уставе государственного учреждения в первой строчке записано: «Цель создания – оказание качественной медицинской и лечебной помощи…», а у частников – «Получение прибыли», т.е. по сути, разным Богам служат работающие там люди.

Задача городского правительства, на мой взгляд, в том, чтобы выработать такую линию поведения, чтобы, не исключая из процесса частные лаборатории, подчинить их выполнению общей задачи, чтобы получение прибыли не ставилось во главу угла, затмевая все.

Если в лаборатории нет специального транспорта, правильно организованного преаналитического этапа, современного оборудования, ответы анализов пишутся на «антикварных» бумажках, ее нельзя допускать к работе. Даже если ее анализы дешевле. Но в таких случаях дешевле – значит, хуже.  Недостоверные анализы опасны для населения, а следовательно, для государства, которому нужны здоровые работающие люди. Значит, государство должно поддерживать крупные централизованные государственные лаборатории, потому что они нацелены на выполнение уставной задачи – полностью выполняя стандарты качества, уменьшить затратность лабораторных услуг в целом.

Государственные учреждения закупают оборудование, согласно действующему законодательству, по конкурсу, согласно госконтрактам. В течение всего периода эксплуатации они проверяют аналитическое оборудование, имеют и оплачивают договора на сервисное обслуживание. Частные организации не связаны с такими условиями закупки, могут покупать восстановленное оборудование, бывшее в эксплуатации за рубежом, реагенты с истекающими сроками годности, что также может сказаться на качестве их лабораторной диагностики. Следовательно, нужно создать четкие механизмы регулирования деятельности лабораторий, а также разработать единые для всех стандарты качества.

Когда будут введены такие механизмы, тогда можно говорить о равноправии всех форм собственности.

Кроме того, европейский опыт показывает, что крупные лаборатории всегда лучше мелких, потому что имеют более надежную систему защиты, контроль качества. Здесь работает закон экономики – чем больше производишь автомобилей, тем они дешевле, чем больше делаешь анализов – тем они дешевле, потому что оборудование не простаивает. И много лабораторий не нужно. Например, на весь Гамбург всего 4 лаборатории, а у нас в городе около 300 только в подчинении КЗ. И, конечно, средств на их содержание не хватает. А ведь бюджетные деньги – это деньги налогоплательщика, и их нужно беречь а, не тратить необдуманно.

В Германии, например, пока не просчитают, нужен ли офис врача или лаборатория в конкретном месте, разрешения на его функционирование не дадут. По врачам это решает врачебный союз, по лабораториям – лабораторный союз и т.д. А у нас в этой сфере дикий капитализм 90-х продолжается, что абсолютно не соответствует государственным задачам. Лаборатории должны брать качеством, достоверностью анализов, а не тем, что у них «дешевле». Впоследствии это «дешевле» очень дорого обходится государству.

Подготовила

Виктория Максимова.