СПб ГБУЗ "Николаевская больница"

Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Николаевская больница"

Первые результаты реформы лабораторной службы: качество выше, затраты ниже

12 мая 2017

Газета «Социальная политика» №6 (741)

В течение последних 10 лет наблюдается бурное развитие медицинских технологий, связанных с проведением лабораторных исследований и, это неслучайно, ведь клиническая лабораторная диагностика поставляет практическому здравоохранению около 2/3 объема объективной диагностической информации, необходимой для своевременного принятия правильного клинического решения и контрольных мероприятий за эффективностью проводимого лечения.

Это как никто другой понимал главный врач Николаевской больницы Юрий Павлович Линец, который 5 лет назад предложил Наталие Владимировне Воеводиной возглавить лабораторию в своем учреждении, заверив, что будет поддерживать и помогать внедрять в жизнь идею о современной клинико-диагностической лаборатории.

Реформирование лабораторной службы к тому времени было крайне необходимо. Подавляющее большинство лабораторий в городе, имели неудовлетворительную материально-техническую базу, повсеместное использование рутинных методик, преобладание ручных операций, нарушение технологии выполнения анализа, низкая укомплектованность кадрами (в среднем около 60%), недостаточный контроль за качеством исследований приводил к аналитическим ошибкам и недостоверной диагностике заболеваний. В лабораториях «прошлого» даже одноразовые пробирки умудрялись мыть, а потом снова использовать, не обращали внимание на то, что наконечники к автоматическим дозаторам должны быть одноразовыми. Результаты анализов были настолько сомнительны, что в разных лабораториях нельзя было получить одинаковые результаты одного и того же анализа. О неудовлетворительной работе лабораторий, о том, что анализам нельзя верить, говорили даже высоких трибун и СМИ.

Коллегия Комитета по здравоохранению 03.10.2002 г. указала на вопиющее положение в лабораториях города и 2002 году приняли Концепцию реформирования лабораторной службы на период 2002-2010 г.г. Цель реформы – достижение высокого качества и достоверности результатов анализов, выполнение Государственных гарантий по получению гражданами Санкт-Петербурга бесплатной медицинской помощи, сокращение сроков диагностики заболеваний, обеспечение доступности для населения современных лабораторных технологий, максимальное уменьшение затрат на повторные анализы.

В Петродворцовом районе решили использовать опыт немецких коллег и создать высокотехнологичную централизованную лабораторию. Николаевская больница является ведущим лечебным учреждением Петродворцового района, в ней работают все главные районные специалисты, представлен кафедры ведущих медицинских университетов, имеется достаточная диагностическая база, поэтому лаборатория также должна соответствовать требованиям времени.

Сегодня можно сказать, что реформа лабораторной службы Петродворцового района успешно завершена. На базе Николаевской больницы создана современная лаборатория, которая оснащена высокотехнологичным аналитическим оборудованием, где автоматизированы все процессы проведения исследований, которые соединены в единую лабораторную информационную систему (ЛИС), отработаны стандарты преаналитического этапа, имеется обратная связь с поликлиниками. В организации работы лаборатории применяются достижения современного менеджмента, транспортная система доставки анализов реализована с учетом принципов аутсорсинга. В настоящее время проводится большая работа по стандартизации пунктов взятия крови, которые, по нашему мнению, должны иметь одинаковое оснащение, форму, внешний вид по принципам сетевого маркетинга.

Особое внимание в лаборатории уделяется проведению внутри лабораторного контроля качества, создана система управления качеством лабораторных исследований. Правильность и достоверность наших результатов постоянно контролируется в Российской и международной системах внешней оценки контроля качества. Конечно, это очень дорогостоящая работа, но она позволяет гарантировать качество и достоверность результатов анализов. Последствия экономии за счет качества может привести к причинению вреда здоровью пациента: недостоверный анализ и, как следствие, неправильный диагноз и лечение, осложнения и пр.

В 2010 г. МЦКДЛ готовится к аккредитации по ГОСТУ РИСО 9001-2008 «Система менеджмента качества. Требования». Наличие лабораторно информационной системы позволило четко отработать технологические процессы и потоки проведения исследований в лаборатории от момента поступления биопробы до получения результатов анализов. Результаты автоматически считываются со всех анализаторов в информационной системе лаборатории, и формируется ответ, этот процесс находится под постоянным контролем врача клинической лабораторной диагностики, который просматривает и принимает решение одобрить их или повторить исследование. Высокотехнологичное оборудование позволило значительно расширить перечень выполняемых исследований и открыть новые современные направления в лаборатории: гормональную диагностику, определение онкомаркеров, маркеров сердечно-сосудистой патологии, нарушений обменных процессов, маркеров инфекционной патологии (в т.ч. молекулярно биологические исследования – ПЦP в режиме REAL TIME) и пр. Впервые в Санкт-Петербурге в лаборатории установлена «мочевая станция», выполняющая полный клинический анализ мочи с микроскопией осадка (на основе проточной цитометрии). Сегодня анализ мочи сразу же отправляется в прибор и выполняется в течение 5 мин. после поступления в лабораторию.

Теперь гражданин, имеющий полис ОМС, по назначению врача может сделать все анализы бесплатно. Другое дело, что поликлиники обязаны организовать дело так, чтобы у пациентов не было никаких проблем со сдачей анализов: отсутствие очередей, наличие талончиков и т.д.

Благодаря широкому разнообразию лабораторных исследований, удобству обслуживания, предоставлению транспорта и качественным результатами, разрастался регион обслуживаемый МЦКДЛ. Заключили договор о сотрудничестве с поликлиниками Фрунзенского, Адмиралтейского, Центрального, Московского районов. В зоне обслуживания Николаевской больницы находиться ФГУ «Государственный комплекс «Дворец конгрессов». Сотрудничеством удовлетворены все стороны. Поликлиники без проблем справляются с возрастающими потребностями в лабораторных исследованиях. МЦКДЛ принимала активное участие в выполнении Национального проекта «Здоровье» по дополнительной диспансеризации населения. С 2010 года лаборатория выполняет для поликлиник анализы по программе углубленного обследования ветеранов, инвалидов, блокадников, вдов участников Великой Отечественной войны.

По просьбе ЛПУ или СК наша лаборатория может представить любые отчеты по данному учреждению (количество выполненных исследований по группам и видам, по филиалам и подразделениям и пр.). В ближайшее время мы можем работать в режиме удаленного доступа, по Интернету. При наличии удаленного доступа, они смогут в динамике смотреть анализы этого больного и у себя в поликлинике распечатывать их результаты.

Четкая организация работы лаборатории очень быстро дала положительные результаты. Сейчас можно сдать любые анализы в своей поликлинике или у нас и получить качественные результаты. Нет замечаний от поликлиник, нет замечаний со стороны страховых компаний. Порой звонят врачи из страховых компаний и просят принять пациентов из других отдаленных районов, т.к. только в МЦКДЛ Николаевской больницы делаются все необходимые анализы в рамках ОМС. Сегодня ежедневно в лабораторной информационной системе регистрируется около 2500 заказов на анализы, это соответствует 4000-6000 пробирок на различные исследования в день.

Использование современного высокопроизводительного аналитического оборудования, наличие организованных объемов лабораторных исследований значительно снижают себестоимость анализов, при этом не страдает качество и достоверность результатов анализов.

В 2010 г. изменяются условия работы лабораторий в ОМС. Разрабатываются жесткие критерии отбора лабораторий, которые основываются на приоритете выполнения стандартов качества анализов.

Ассоциация страховщиков на основе этих критериев выбирает, с какими лабораториями будут работать страховые компании. Целесообразно оставить на весь город 8-10 крупных лабораторий, прописав логистику, транспорт, которые смогут справиться с городским объемом анализов и тогда общие затраты на лабораторную службу города уменьшатся в несколько раз. Да и что тут лукавить – 10 лабораторий весьма легко будет поставить под реальный контроль профессионалов, а вот ныне существующие 300 – никогда. Сегодня это бездонная бочка, которую вынуждена везти на себе система ОМС.

В наших ближайших планах пригласить руководство города, показать нашу лабораторию с тем, чтобы убедить в необходимости принятия управленческих решений, актуальных для всего города. На нашем пилотном проекте по созданию централизованной межрайонной лаборатории мы хотим показать, как можно снять острые вопросы лабораторной службы города.

Очень важно, чтобы у городского правительства была своя позиция по этому вопросу. Перевоспитывать врача в этом отношении очень сложно. Ему неинтересно думать про контроль качества, стандарты, про то, что достоверный анализ может сделать только крупная, хорошо оснащенная лаборатория. Не все лаборатории в Петербурге работают корректно, конкурентность среды не одинаковая, потому что мы не можем поощрять сотрудников и сотрудничающих с лабораторией врачей, как в частных лабораториях. Мы можем только выделяться качеством, стабильностью, добропорядочностью услуги. Думаю, что надо закрыть массу лабораторных лавочек, где анализы делаются на коленках, а врачи потом, пользуясь недостоверными данными анализов, ставят неправильный диагноз, проводят неправильное лечение. В результате, порой даже ухудшение состояние больного, в конечном счете, бюджету стоит гораздо дороже, чем оплата правильных лабораторных данных, на основании которых можно назначить адекватное лечение. Неудивительно, что частные лаборатории рвутся в систему ОМС, чтобы увеличить свои доходы за счет двойного финансирования, деньги и из ОМС и от пациента.

По закону, их работа в системе ОМС не исключена, т.к. форма собственности не является определяющим фактором, но определяющим должны быть единые правила игры – стандарты качества. На мой взгляд, должна быть проведена паспортизация всех лабораторий, что позволило выпустить в конкурентную среду только тех, кто имеет полный набор необходимого оборудования, проводит внутренний и внешний контроль качества, в общем, соответствует определенным параметрам. Конечно, это большая работа, но сегодня частнику конкурировать с государственной лабораторией легко – у него есть способы мотивации коллег. А то, что анализы некачественные, это не всегда волнует. Да и в уставе государственного учреждения в первой строчке записано: «Цель создания – оказание качественной медицинской и лечебной помощи…», а у частников – получение прибыли, т.е. по сути, разные цели и разным Богам служат работающие там люди. И как говорил Воланд: «они всего лишь только люди».

Задача городского руководства, на мой взгляд, в том, чтобы выработать такую линию поведения, чтобы, не исключая из процесса частные лаборатории, подчинить их выполнению общей задачи, чтобы получение прибыли не ставилось во главу угла, затмевая все. Если в лаборатории нет специального транспорта, правильно организованного преаналитического этапа, современного оборудования, ответы анализов пишутся на «антикварных» бумажках, ее нельзя допускать к работе. Даже если их анализы дешевле. В таких случаях дешевле – значит, хуже. Недостоверные анализы опасны для населения, а, следовательно, для государства, которому нужны здоровые работающие люди. Значит, государство должно поддерживать крупные централизованные государственные лаборатории, потому что они нацелены на выполнение уставной задачи – полностью выполняя стандарты качества, уменьшить затратность лабораторных услуг в целом. Государственные учреждения закупают оборудование, согласно действующему законодательству, по конкурсу, согласно госконтрактов. В течение всего периода эксплуатации государственные учреждения поверяют аналитическое оборудования, имеют и оплачивают договора на сервисное обслуживание. Частные организации не связаны с такими условиями закупки оборудования, могут покупать восстановленное оборудование, бывшее в эксплуатации за рубежом, реагенты с истекающими сроками годности, что также может сказаться на качестве их лабораторной диагностики. О каком качестве можно говорить в этом случае? Следовательно, нужно создать четкие механизмы регулирования деятельности лабораторий, а также разработать единые для всех стандарты качества. Когда будут введены такие механизмы, тогда можно говорить о равноправии всех форм собственности.

Кроме того, европейский опыт показывает, что крупные лаборатории всегда лучше мелких, потому что имеют более надежную систему защиты, контроль качества. Здесь работает закон экономики – чем больше производишь автомобилей, тем они дешевле, чем больше делаешь анализов – тем они дешевле, потому что оборудование не простаивает. И много лабораторий не нужно. Например, на весь Гамбург всего 4 лаборатории, а у нас в городе около 300 только в подчинении КЗ. И, конечно, средств на их содержание не хватает. А ведь бюджетные деньги – это деньги налогоплательщика, и их нужно беречь, а не тратить необдуманно. В Германии, например, пока не просчитают, нужен ли офис врача или лаборатория в конкретном месте, разрешения на его функционирование не дадут. По врачам это решает врачебный союз, по лабораториям – лабораторный союз и т.д. А у нас дикий капитализм 90-х продолжается в этой сфере, что абсолютно не соответствует государственным задачам. Лаборатории должны брать качеством, достоверностью анализов, а не тем, что у них «дешевле». Впоследствии это «дешевле» очень дорого обходится государству.

Подготовила Виктория ЗАХАРОВА